(denominação social) _____, NIPC ____________  com sede na________________________________________________________________ titular da licença AMI n.º_______ emitida pelo InCI, aqui representada por _____________ vem, pelo presente declarar que se compromete a conservar como fiel depositária o cheque de ______________ (________________________________) emitido por____________________ (identificação completa do entidade emissora) que lhe foi entregue em __________(data).
O valor em referência foi confiado à guarda da empresa nos termos e para os efeitos previstos no artigo 17.º do Decreto – Lei n.º 211/2004, de 20 de Janeiro.
A empresa de mediação compromete-se a devolver a quantia referenciada, a quem a prestou, até à celebração da promessa do negócio ou, não havendo lugar a esta, do negócio objecto do contrato de mediação empresa de mediação imobiliária.

(data e local)